El papel de la protección respiratoria reutilizable entre las empresas de ambulancias: lecciones aprendidas durante un proyecto de demostración de EHMR

Este informe de caso destaca las experiencias de LifeLine Ambulance en la adquisición e implementación de respiradores elastoméricos de media máscara durante la pandemia de COVID-19.

A principios de 2020, la magnitud de la pandemia de COVID-19 ya se estaba haciendo visible para el público y generaba tensión en las industrias de la salud y la seguridad pública, dejando claro que los problemas en la cadena de suministro eran inminentes. En respuesta a los problemas de la cadena de suministro de equipos de protección personal (PPE), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron estrategias de optimización de PPE.1 Además, las autorizaciones temporales de uso de emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos permitieron el uso de respiradores reutilizables como los NIOSH Approved®. respiradores elastoméricos de media máscara (EHMR) en entornos de salud.2 En consecuencia, muchas organizaciones de atención médica y de seguridad pública recurrieron a estas estrategias de optimización, incluida la adquisición e integración de respiradores reutilizables.

LifeLine Ambulance, una empresa de ambulancias de servicio completo que ofrece servicios médicos de emergencia prehospitalarios, así como transporte de pacientes entre instalaciones de emergencia y no emergencia, estaba teniendo dificultades y comenzó a preocuparse por la adquisición de EPP y suministros de descontaminación asociados. Los proveedores típicos no tenían el suministro o adquirir esos suministros tenía un costo prohibitivo. A mediados de 2020, era una búsqueda del tesoro de mascarillas quirúrgicas y respiradores con máscara filtrante (FFR) N95®, con muchas empresas de servicios médicos de emergencia (EMS) de nivel pequeño y mediano, como LifeLine, luchando por encontrar una alternativa a los FFR N95 desechables. Específicamente, el plan de respuesta al COVID-19 ordenado por el Estado especificaba que la protección respiratoria con eficiencia de filtración N95 debería ser la eficiencia de filtración mínima al brindar tratamiento al paciente independientemente de si estaba presente una enfermedad respiratoria. En otras palabras, se requería un FFR N95 desechable en cada llamada, lo que simplemente no era sostenible.

Este informe de caso destaca la experiencia de LifeLine en la adquisición e implementación de EHMR en su sede central de Michigan. Después de que la gerencia discutiera la decisión de adaptar a los socorristas de prueba a los EHMR, LifeLine decidió compartir comentarios sobre cómo la compañía logró mantener su programa EHMR después de que se estabilizaron los suministros N95 FFR y otras lecciones aprendidas para los lectores que están considerando respiradores reutilizables en su lugar de trabajo.

Al inicio de la pandemia, se contrató a LifeLine para transportar a los pacientes que dieron positivo en la prueba de COVID-19. La organización tenía que ser proactiva a la hora de proteger a su fuerza laboral, lo que incluía tener a mano un suministro adecuado de dispositivos de protección respiratoria. Afortunadamente, más adelante en 2020, Lifeline descubrió que los EHMR aprobados por NIOSH estaban disponibles para su compra en tiendas de pintura locales y, en algunos casos, directamente del fabricante. Un EHMR es un respirador purificador de aire reutilizable con elementos de cartucho intercambiables que proporcionan varios niveles de filtración (p. ej., N95, P100®).3 Las piezas faciales de los EHMR están compuestas de material de caucho sintético o natural que permite su limpieza, desinfección, almacenamiento y reutilizar.

LifeLine exploró los EHMR como una opción de viabilidad inicial con sus equipos de transporte. Los equipos estaban formados por técnicos de emergencias médicas (EMT), paramédicos y paramédicos de cuidados intensivos. Los supervisores de carreteras eran una combinación de paramédicos y paramédicos. Debido a que algunos transportes de pacientes recorren más de 100 millas, la comodidad y seguridad de la tripulación eran las principales preocupaciones de la gerencia. La exploración inicial de los EHMR incluyó pruebas de ajuste y la educación y capacitación típicas sobre los respiradores reutilizables y su función en la prevención de exposiciones a patógenos transmitidos por el aire o la sangre. LifeLine descubrió que no solo había un suministro estable de EHMR, sino que también proporcionaban un cómodo sello facial y podían contribuir a ahorrar costos a largo plazo para la organización gracias a su reutilización.

Después de la orden inicial, pero antes de cualquier orden posterior, se publicó una oportunidad en un Aviso del Registro Federal,4 indicando que cualquier organización de salud o seguridad pública podía solicitar EHMR de la Reserva Nacional Estratégica (SNS). LifeLine era una de las 24 organizaciones de seguridad pública que solicitó EHMR. En 2021, el SNS compró y distribuyó tres modelos de EHMR, todos sin válvulas de exhalación o con válvulas de exhalación filtradas. Un segundo golpe de suerte ocurrió cuando los 225 EHMR que LifeLine recibió del SNS eran de la misma marca y modelo (es decir, 3M 6000) que LifeLine ya había estado usando para desarrollar su programa. Sin embargo, los modelos 3M 6000 adquiridos por el SNS también venían equipados con un filtro de válvula de exhalación para mitigar los problemas de control de fuentes durante la pandemia. En consecuencia, se impartió formación sobre los EHMR sin válvula de exhalación, en concreto, sobre la protección tanto del usuario como del paciente frente a la exposición al SARS-CoV-2. También se realizaron actualizaciones al Programa de protección respiratoria (RPP) de LifeLine para incluir el uso de EHMR. Toda la información adherida al plan de respuesta COVID-19 mandatado por el Estado. Tres años después, la empresa todavía los utiliza.

Después de recibir los EHMR del SNS, LifeLine se ofreció como voluntario para participar en la investigación de EHMR dirigida por el Laboratorio Nacional de Tecnología de Protección Personal (NPPTL), una división dentro de NIOSH. La investigación de NPPTL buscó comprender mejor las experiencias y los desafíos relacionados con la implementación de EHMR durante la pandemia de COVID-19. Aunque los EHMR aliviaron la escasez de suministro asociada con los FFR N95, existían barreras de uso que debían estudiarse para informar adecuadamente la adopción generalizada y la sostenibilidad.

Con este fin, LifeLine llevó a cabo una encuesta informal de sus tripulaciones de transporte sobre los EHMR antes del lanzamiento a gran escala para abordar de manera preventiva cualquier inquietud. La compañía descubrió que la mayoría de los miembros de la tripulación no sólo se mostraron receptivos a la idea sino que también se sintieron completamente aliviados por la protección. Resultó que algunos ya habían pensado en ir a la tienda de pintura local para comprar la suya propia. A los equipos de transporte de larga distancia les gustó especialmente el EHMR en comparación con un N95 FFR. Los distintos tamaños, el material de goma suave y las correas de ajuste hicieron que el producto fuera más cómodo. Además, en comparación con los respiradores desechables FFR estándar, los equipos de transporte comentaron positivamente sobre el cómodo sellado en la cara. Quizás en respuesta al sello y al aumento de la comodidad, muchos miembros de la tripulación tuvieron la percepción de que los EHMR ofrecían una protección superior en comparación con los FFR desechables; aunque los factores de protección asignados son los mismos que para los FFR N95, LifeLine descubrió que los EHMR eran buenos para su cultura. desde un punto de vista psicológico, fomentando aún más las pruebas de ajuste a gran escala de los respiradores.

Aunque la respuesta general sobre los EHMR fue positiva y el programa fue ventajoso para LifeLine, estos respiradores todavía presentaban algunos desafíos distintivos; algunos eran predecibles y otros no. Para aquellos que están considerando el uso de EHMR en un entorno ambulatorio, aquí se brindan algunas experiencias y conclusiones clave para ayudarlos en el proceso.

Según los procedimientos de prueba de ajuste de OSHA (1910.134), los EHMR, al igual que los FFR, se pueden probar mediante métodos cualitativos o cuantitativos. En LifeLine, las pruebas de ajuste se realizaron internamente utilizando el sistema de prueba de ajuste cualitativo Moldex® (ver fotos). El grupo tenía cinco personas que ya estaban capacitadas y calificadas para realizar pruebas de ajuste. La realización de pruebas de ajuste internas ahorró tiempo y costos, ya que los equipos ayudaron a ensamblar los EHMR antes de realizar las pruebas de ajuste. Los respiradores llegaron en embalaje de fábrica y hubo que ensamblarlos, lo que fue una tarea perfecta para los empleados con tareas livianas. Se necesitaron aproximadamente dos semanas para realizar la prueba de ajuste a los 135 empleados de LifeLine. Las pruebas de idoneidad de los empleados recién contratados se integraron en el proceso de orientación.

Como parte del mantenimiento del cumplimiento, OSHA también exige evaluaciones médicas y un mantenimiento continuo de registros de las evaluaciones médicas y pruebas de aptitud de cada empleado (1910.134(m)). Antes de tener estos EHMR, a veces los modelos FFR recibidos variaban, lo que requería pruebas de ajuste repetidas de un modelo a otro. Una ventaja importante fue que estos respiradores reutilizables eliminaron la necesidad de realizar pruebas de ajuste repetitivas en diferentes FFR N95. Aunque los EHMR también pueden ofrecer a las organizaciones una opción adicional si los empleados no pueden pasar una prueba de ajuste para un FFR N95, todos los empleados de LifeLine pudieron realizar una prueba de ajuste anual para un FFR N95. Actualmente, los empleados se someten a pruebas de ajuste para N95 FFR y EHMR para garantizar que el sello sea adecuado y el ajuste sea tolerable durante todo el turno.

Algunas organizaciones tienen un programa centralizado de limpieza y desinfección para que varios empleados puedan utilizar una misma pieza de protección respiratoria. LifeLine optó por asignar a cada empleado su propio EHMR, señalando a cada empleado que se sometió a prueba de ajuste: "Es la teoría del cepillo de dientes; una vez que se usa, es suyo". Los empleados también recibieron una bolsa de almacenamiento para transportar el EHMR como la que se proporciona para un aparato respiratorio autónomo (SCBA) junto con un suministro adecuado de toallitas de limpieza recomendadas por el fabricante. El mayor desafío desde la perspectiva de un empleado individual era la responsabilidad que todos debían asumir para mantener su EHMR. Como se desprende de este ejemplo, descontaminar el dispositivo probablemente sea un desafío inicial que experimentarán la mayoría de las organizaciones, junto con la resistencia al cambio entre una parte de la fuerza laboral. Monitorear el cumplimiento de estas prácticas por parte de los empleados es una parte importante del mantenimiento del programa y lo facilita el RPP de LifeLine.

LifeLine, como cualquier otra agencia de EMS en Michigan, tenía un Plan de preparación y respuesta ante el COVID-19 y un Programa de protección respiratoria (RPP) obligatorio. Sin embargo, estos RPP no incluían EHMR. LifeLine descubrió que la integración de los EHMR en los RPP y otros planes era bastante sencilla y podía realizarse antes de la distribución de los EHMR. Aunque hubo retrasos en el envío de los EHMR, esto proporcionó más tiempo para desarrollar y actualizar el RPP de Lifeline. Tener este plan implementado facilitó la integración de los EHMR y es recomendable para otras organizaciones que se preparan para una distribución generalizada. En concreto, se creó una política de EMHR que incluía formación, mantenimiento, almacenamiento y por supuesto, indicaciones de uso. Otro consejo es que contar con personal acreditado y capacitado, incluidos aquellos que poseen una licencia de Instructor/Coordinador emitida por el estado, permitió a la empresa solicitar créditos de educación continua para la capacitación.

Un componente clave en el aspecto de adquisiciones e implementación fue el apoyo total de los directores corporativos de LifeLine fuera del estado. De la misma manera, el éxito de este programa fue posible gracias a la mentalidad de equipo desde la que se abordó. Ninguna persona puede sostener un proyecto de esta magnitud de manera oportuna y efectiva. Cada uno de los líderes de LifeLine asumió un papel además de sus responsabilidades “normales”. Además, la confianza que la gerencia de LifeLine y los miembros del equipo tenían en los proveedores fue fundamental para lograr la aceptación del programa EHMR. ¡No se puede agradecer lo suficiente a los miembros del equipo Derek Thews, CCP, Frank Gilbert, CCP, I/CP y Chris Palmer, MS, A-EMT!

Obviamente, la aceptación del programa fue clave entre la gerencia, pero también lo fue la participación de los equipos de transporte de primera línea. La empresa descubrió que la participación era mejor con programas de comunicación transparentes que fomentaban cualquier notificación de un incidente durante el transporte, incluidos aquellos que involucraban EPI. Aunque son raros, los ejemplos de tales incidentes incluyeron fallas físicas del EMHR (soporte del filtro, correas de seguridad) o un miembro de la tripulación que no usó correctamente el PPE. Se implementó un sistema no punitivo de notificación de cuasi accidentes para comprender mejor estos incidentes e intervenir en torno a ellos.

La combinación de inestabilidad de la cadena de suministro y aprender a trabajar con COVID-19 como un riesgo constante ha cambiado la mentalidad de la fuerza laboral. En consecuencia, es necesario que evolucionen los mensajes sobre posibles exposiciones y prácticas de protección de la salud. En el futuro, es probable que el uso de EHMR sea más situacional entre los empleados. Mientras tanto, una pregunta importante que las organizaciones pueden hacerse es: "¿cómo podemos fomentar el uso de EHMR durante situaciones rutinarias y potencialmente de alto riesgo?" En el caso de LifeLine, la compañía cambió los mensajes de ser específicos de COVID-19 a centrarse en la utilidad de los EHMR para prevenir la transmisión de otros tipos de enfermedades respiratorias. Aunque no siempre haya una necesidad médica para el uso de respiradores en todos estos escenarios, los mensajes empleados por LifeLine ayudaron a desarrollar y apoyar hábitos en torno al uso de respiradores en situaciones de rutina y emergencia, así como a cumplir con las pautas estatales existentes y los protocolos operativos que requieren la necesidad de tener siempre a disposición de los empleados al menos protección respiratoria N95. Es importante destacar que estas pautas y protocolos ya existían antes de la COVID-19.

Aunque LifeLine ha experimentado varias ventajas al usar EHMR, todavía hay problemas que enfrentar al intentar mantener este programa para todos los empleados. En primer lugar, las cuestiones de gestión y asignación de recursos siguen siendo una barrera para la implementación y la sostenibilidad. Específicamente, el almacenamiento sigue siendo un problema ya que el espacio personal disponible para cada empleado no es lo suficientemente grande como para mantener los EHMR en su lugar mientras están fuera de turno. Debido al almacenamiento limitado y al aspecto móvil de esta fuerza laboral, muchos paramédicos recurren a llevarse sus EHMR a casa. Una desventaja de esto es depender de que los empleados sean personalmente responsables de sus respiradores fuera del sitio. Por lo tanto, las organizaciones deben esperar que los empleados lleven y dejen sus EHMR en casa de vez en cuando y debe existir un plan para cuando esto suceda. Además, a medida que avanzaba la pandemia, muchos hospitales e instalaciones negaron la entrada al personal que utilizaba FFR con válvulas de exhalación sin filtro. Debido a que LifeLine tenía un EHMR con filtro de válvula de exhalación, los empleados no tuvieron este problema. Sin embargo, es importante tener esto en cuenta a efectos de planificación, especialmente cuando se trata de cumplir con los protocolos vigentes en otras organizaciones. Por supuesto, independientemente de los protocolos de otras organizaciones, sigue siendo necesario que los empleados cumplan con todas las normas y regulaciones de seguridad y salud ocupacional como se describe en la cláusula de deberes generales de OSHA.

En resumen, aunque los FFR N95 están disponibles, los EHMR siguen siendo una solución de EPI a largo plazo para LifeLine. Su uso sostenido ha respaldado una reducción en la compra de N95 FFR, ahorrando miles de dólares hasta la fecha. El apoyo de las agencias federales en este esfuerzo inicial de adquisición e investigación pudo aliviar el estrés al inicio del programa. Esperamos que compartir esta experiencia ayude a informar programas futuros y soluciones de PPE a largo plazo para el personal de EMS.

Descargo de responsabilidad: Los hallazgos y conclusiones de este informe son responsabilidad de los autores y no necesariamente representan la posición oficial del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La mención de cualquier empresa o producto no constituye respaldo por parte del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Atribución: N95 y NIOSH Approved son marcas de certificación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) registradas en los Estados Unidos y en varias jurisdicciones internacionales. P100 es una marca de certificación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) registrada en los Estados Unidos.

1. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Optimización del suministro de EPP y otros equipos durante la escasez. Actualizado el 16 de julio de 2020. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/general-optimization-strategies.html. Consultado el 9 de noviembre de 2022.

2. Registro Federal. (2020, 27/03/2020). Aviso de declaración de autorización de uso de emergencia, 85 FR 17335, páginas 17335-17336. Número de documento: 2020-06541. Publicado el 27 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.federalregister.gov/documents/2020/03/27/2020-06541/emergency-use-authorization-declaration.

3. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Recursos de respirador de media máscara elastomérica. Actualizado el 15 de febrero de 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/niosh/npptl/respirators/elastomeric/default.html. Consultado el 9 de noviembre de 2022.

4. Registro Federal. (2020, 14/09/2020). Una estrategia nacional de respirador de media máscara elastomérica (EHMR) para su uso en entornos de atención médica durante un brote o una pandemia de enfermedades infecciosas. 85 FR 56618, vol. 85, núm. 178. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2020-09-14/pdf/2020-20115.pdf.